一起煤氣中毒事故引發的思考作者匿名： 2008/1/23 19:5

頻道：關鍵詞：摘要]介紹電廠建設過程中，某火電安裝公司清洗除氧器時，多人中毒致死的事故。通過反思和分析，發現氮氣泄漏到除氧器水箱是事故的直接原因，而工作人員的一系列違規行為是事故的間接原因。建議建立良好的工作運行機制，堅決杜絕違規行為，確保人身安全。

【關鍵詞】氮氣；中毒事故；分析

2003年3月至5月，某鋼鐵集團公司自備電廠施工現場，某火電安裝公司發生嚴重人身傷亡事故。本文以這次事故為鑒，試圖通過反思和分析找到事故的根源，從而做好安全防范，保護自己和他人免受傷害。

1事故發生后

2003年3月1日，自備電廠先臺125MW機組試運行期間，干式變壓器停運，缺陷消除。

3月2日，調試單位提出了調試項目聯系單，具體內容包括：

(1)1號汽輪機和鍋爐停運后，應采用熱鍋爐余熱干燥和充氮的方法進行防腐維護。當汽包壓力為0.5 ~ 0.8兆帕時，將熱爐中的水排出，然后從過熱器充入氮氣。當進出口氮含量平衡時，停止置換，當鍋爐中的氮壓力穩定在

0.5兆帕，停止充氮并密封。

(2)利用停機和停爐時間清洗凝汽器和除氧器底部。

3月3日上午，調試單位將聯系單提交總承包單位現場項目部簽字，由自備電廠和火電安裝公司分別簽發實施。

3月4日，火電安裝公司汽輪機工區主任安排人員辦理“熱檢工作票”，任務是清洗1號除氧器，工作負責人為甲方.

3月5日9:00，工作票獲得自備電廠操作人員批準。期間工作領導A被通知去外地，工區主任把B換成了工作領導。

3月5日14:40，工作負責人B和5名工作人員到達現場，B向工作班的A、B成員說明“先打開人孔，通風，等我開完質量會后一起清理工作，防止扳手在敲門時打滑傷人”，然后去開會。

15:30，工人打開一側人孔門通風(人孔門直徑500mm，與直徑50m的排氧門形成對流通風)，約15:50。工人階級A、B成員先后進入除氧器水箱后立即暈倒，容器外的監護人C向內探視人孔時暈倒在地。工人階級的成員D立即從附近借了碘鎢燈在除氧器里觀察。發現A和B躺在水箱里后，立即要求E呼叫救援。當救援人員沒有到達時，他進入脫氧水箱救人，沒有采取保護措施，暈倒在水箱里。雖然現場和醫院盡了較大努力搶救，但在除氧水箱暈倒的三人因深度中毒死亡，參與搶救的多人中毒。

2事故原因分析

經過現場調查取證，從除氧器水箱連接的系統中檢測到一氧化碳和揮發性有機物，并通過現場充氮模擬實驗證明氮氣泄漏到除氧器水箱中。高濃度氮氣和少量其他有害氣體積聚在除氧器水箱內，是死亡的直接原因。而一系列的違規行為是死亡的間接原因。 #p#分頁標題#e#

(1)工作票簽發通過后，由于工作負責人A臨時有事，改為B，反映工作的隨機性，不

(3)工作票簽發人雖有簽發工作票的資格，但對工作任務、工作要求、安全注意事項等標識不清，不起到調配、解釋、審核的作用。

(4)維修人員在開工前一天將工作票交給運行班長時，運行班長應對工作票的全部內容進行審核，必要時填寫補充安全措施，確認沒有問題，記下領取工作票的時間并簽字，如安全措施有錯誤或重要遺漏，明確詢問工作負責人。但運行班長沒有對工作票提出任何問題，也沒有對人事變動提出異議。

根據《安規》的要求，工作許可證、作業班長和值班長在處理工作票時應承擔不同的責任，但在這次作業中，一個操作員承擔了三個人的職能，相互監督和控制的職能完全喪失。

(5)開工前，工作負責人應在下達開工命令前，向所有工作人員解釋分工、安全措施的安排和安全注意事項。但工作負責人認為是簡單的打掃衛生工作，簡單解釋說等他回來再開始工作顯然是武斷的。而且領導組織開會，讓工作負責人離職，變成了事實上的行政違規，讓現場變成了沒有負責人的無序狀態。

(6)規例規定在貨柜內工作，職員不得少于2名，其中一名須在外面接受監管。在可能存在有害氣體的情況下，工作人員不得少于3人，其中2人由外部監督。監護人應站在能看到或聽到容器內工作人員的地方，以便隨時監控，監護人不得同時從事其他工作。但保潔工作未能按規定要求打開人孔門后有計劃地安排照明，也未能加強通風，落實具體監控措施，延誤救援時間，造成事故擴大。

(7)事故發生時，工作人員D無防護措施，無監護

件下進入除氧水箱救人，反映出職工應對突發事件的能力嚴重不足，風險意識和自我防護意識嚴重缺乏。

(8)事故搶救時，由于企業沒有防止災害發生的應急預案，沒有防止現場中毒的具體方案和相關的預案演練，而且現場缺乏通風器具，以致延誤寶貴的搶救時間，致使3人死亡，多人中毒。

3事故教訓

(1)從安全管理的基本措施——工作票中反映的問題來看，部分職工缺乏較基本的安全意識，安全控制責任不明。究其原因主要有：①日常的安全培訓沒有針對性，空洞、宏觀的多，真正需要掌握的基本東西少；很多人不理解工作票中各級人員的責任和工作措施要求。②工地(工區、分場)一級組織的安全員和行政領導忙于事務，對生產組織注重任務量的簡單完成，忽略職工的基本技能培訓和鍛煉，對管理手段的功能性作用認識不夠，沒有接受有效培訓，對落實崗位責任的具體要求含糊，工作中缺乏指導。

(2)事故搶救暴露出職工對有毒有害氣體的危害意識和應急能力差，過去我們對硬性的、設備設施性的安全要求強調得多一些，對有毒有害氣體以及其他職業病危害關注得不夠。忽略了對勞動保護的意識培養和措施完善，因此在安全條件和勞動保護措施不充分的情況下從事作業，導致危害發生成為可能。#p#分頁標題#e#

(3)事故搶救同時暴露出企業對突發事件的應急能力不足，防范預案空白。應急預案包括企業對自然災害以及針對企業生產特點制定的防止重大生產事故發生的管理機制和相關措施，應作為整體管理工作中的一項管理內容，但遺憾的是未能做到。

(4)檢修規程和相關專業措施不完善。在檢修規程和相關安全措施中未明確規定：凡密閉容器和管道內使用氮氣后，在進入之前應先充分通風換氣，必要時在進入前進行空氣中氧含量測定；對于必須進入高濃度氮( 90)的環境進行搶險操作的，應戴好供氧式呼吸器；對于接觸液態氮的操作應注意皮膚防護。

4結束語

筆者認為：本次事故中雖然氮氣泄漏至除氧水箱是直接原因，但如果在檢修清掃的整個過程中人人都遵章守紀，事故也是可以避免的。所以要消滅事故，重點和難點是杜絕違章；要少發生違章，就必須建立一個良好的工作運行機制，把現場工作的管理和運作從依靠能人轉換到由能人出謀劃策，依靠機制運行的軌道上來。同時落實好“三項措施”和危險點分析在安全管理中的功能發揮。建立職工違章檔案，實施職工違章行為與業績考核、職務升遷、勞動報酬等有關要素結合的行為管理機制，開展遵守法規、遵章守紀、服從命令行為規范教育活動，營造一個珍惜生命、珍愛健康、安全勞動、違章可恥的企業安全文化氛圍。

來源：中電站集控運行技術網